कारण आपके नकद रहित स्वास्थ्य बीमा दावे से इनकार किया जा सकता है

स्वास्थ्य बीमा अब एक विलासिता नहीं माना जाता है, इन दिनों यह एक आवश्यकता है। चिकित्सा आपात स्थिति के मामले में बढ़ती स्वास्थ्य देखभाल लागत और वित्तीय बैकअप होने के कई कारण हैं, जो अच्छी वित्तीय रणनीतियों में उचित नकद रहित स्वास्थ्य बीमा बनाते हैं। एक अध्ययन के मुताबिक, लगभग 86% ग्रामीण आबादी और शहरी आबादी का 82% अभी भी किसी भी स्वास्थ्य बीमा के तहत शामिल नहीं है। हालांकि इन चौंकाने वाली संख्याओं के पीछे कई कारण हो सकते हैं, सबसे आम कारणों में से एक यह विश्वास है कि लोगों के पास स्वास्थ्य बीमा दावा को मंजूरी देने के लिए बहुत मुश्किल है, और दावा अस्वीकृति एक दुर्लभ घटना से अधिक मानक है। यह बिल्कुल मिथक है और जितनी जल्दी हो सके इसे डिबंक किया जाना चाहिए। जबकि दावों को कभी-कभी अस्वीकार कर दिया जाता है, अस्वीकृति के पीछे ठोस कारण नहीं होते हैं। कैशलेस स्वास्थ्य बीमा, दावों के बारे में और जानने के लिए पढ़ें, और क्यों उन्हें अस्वीकार कर दिया जा सकता है।

जब आप किसी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के अंतर्गत आते हैं, तो दो तरीके हैं जिनमें आप दावा दायर कर सकते हैं - नकद रहित और प्रतिपूर्ति। लेकिन, दावों के प्रकारों में शामिल होने से पहले, एक बात जो स्पष्टीकरण मांगती है वह है - नेटवर्क अस्पतालों।

प्रत्येक बीमा कंपनी के पास अस्पतालों की एक सूची होती है जिसके साथ उनके पास टाई-अप होता है। इस सूची को बीमित व्यक्ति द्वारा बीमा प्रदाता की वेबसाइट या उनके नीति दस्तावेजों पर आसानी से पहुंचा जा सकता है। इन अस्पतालों को बीमा प्रदाता के नेटवर्क अस्पतालों के रूप में जाना जाता है। क्या अस्पताल नेटवर्क अस्पतालों की सूची में पड़ता है या दावा प्रक्रिया में काफी अंतर नहीं कर सकता है:

• नकद रहित दावों-
  नकद रहित दावों का मतलब है कि आप पूरे बिल को पैर के बिना एक प्रतिष्ठित नेटवर्क अस्पताल में इलाज कर सकते हैं। भर्ती होने पर, आपको अस्पताल को अपने बीमा विवरण प्रदान करना होगा ताकि वे सभी आवश्यक दस्तावेजों के साथ आपकी बीमा कंपनी के साथ नकदी रहित उपचार के लिए अनुरोध कर सकें। कंपनी तब मामले की पुष्टि करती है और नकद रहित उपचार के लिए आवेदन को मंजूरी या अस्वीकार करती है।
• प्रतिपूर्ति दावा-
  जैसा कि नाम से पता चलता है, यह दावा स्वास्थ्य देखभाल या चिकित्सा उपचार पर खर्च किए गए पैसे के लिए प्रतिपूर्ति प्राप्त करने के बारे में है। एक बार रोगी को भर्ती कराया गया है, वे इलाज से गुजर चुके हैं और अपनी जेब से पूरा बिल का भुगतान करते हैं। फिर, उन्हें छुट्टी मिलने के बाद, वे प्रतिपूर्ति का दावा करने के लिए बीमा कंपनी को सभी प्रासंगिक दस्तावेज जमा करते हैं। जब आप गैर-नेटवर्क अस्पताल में भर्ती हो जाते हैं तो यह दावा प्रक्रिया का पालन किया जाना चाहिए।

नियोजित उपचार के लिए

• एक योजनाबद्ध नकद रहित चिकित्सा उपचार का लाभ उठाने के लिए, आपको बीमा कंपनी को समय पर अच्छी तरह से सूचित करना होगा। कई मामलों में, यह उपचार से कम से कम 4 दिन पहले होगा।
• पोस्ट, ई-मेल या फैक्स के माध्यम से एक नकद रहित दावा अनुरोध फ़ॉर्म जमा करें।
• किसी भी संदेह के मामले में अपने प्रदाता की ग्राहक देखभाल से संपर्क करें।
• बीमा प्रदाता पात्रता के संबंध में आपको और संबंधित अस्पताल को सूचित करेगा।
• प्रवेश के समय, अपने स्वास्थ्य बीमा कार्ड और पुष्टिकरण पत्र प्रदर्शित करें।
• बीमा बीमा प्रदाता द्वारा सीधे भुगतान अस्पताल में किया जाएगा।

आपातकालीन उपचार के लिए

• निकटतम नेटवर्क अस्पताल के बारे में जानकारी प्राप्त करने के लिए अपनी बीमा कंपनी के ग्राहक देखभाल से संपर्क करें।
• नकदी रहित अस्पताल में भर्ती करने के लिए अपना स्वास्थ्य बीमा कार्ड प्रदर्शित करें।
• अस्पताल कैशलेस दावा अनुरोध फॉर्म भर जाएगा और इसे प्रदाता के साथ जमा करेगा।
• प्रदाता द्वारा अस्पताल में एक प्राधिकरण पत्र जारी किया जाएगा, जो कवरेज का संकेत देता है।
• चिकित्सा बिलों को प्रदाता द्वारा अस्पताल में भुगतान किया जाएगा।
• अस्वीकृति के मामले में, दावा अस्वीकार करने के कारण बताते हुए आपको एक पत्र भेजा जाएगा।

नकद रहित उपचार का दावा करने के योग्य होने के मुख्य नियमों में से एक यह है कि रोगी को केवल एक नेटवर्क अस्पताल में भर्ती होना चाहिए। प्रत्येक बीमा कंपनी के पास कई अस्पतालों और हेल्थकेयर केंद्रों के साथ समझौता होता है, जहां बीमित व्यक्ति को नकद रहित उपचार मिल सकता है। आप निकटतम नेटवर्क अस्पतालों के बारे में जानने के लिए ऑनलाइन जांच सकते हैं या बीमाकर्ता की ग्राहक देखभाल से संपर्क कर सकते हैं। हालांकि, अगर आप एक गैर-नेटवर्क अस्पताल में भर्ती हो जाते हैं, तो आप नकदी रहित दावे के लिए योग्य नहीं होंगे, लेकिन बाद में प्रतिपूर्ति के लिए अनुरोध जमा कर सकते हैं।

जब तक यह एक चिकित्सा आपात स्थिति नहीं है और इसे आसानी से टाला नहीं जा सकता है, तो आपको हमेशा एक आसान दावा प्रक्रिया के लिए नेटवर्क अस्पताल में प्रवेश का विकल्प चुनना चाहिए।

स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता को चिकित्सा उपचार के भुगतान से पहले, बीमा कंपनी दावा सत्यापित करने में कुछ समय बिताती है। यदि किसी भी समय वे तथ्यों की गलतफहमी देखते हैं, तो दावा पूरी तरह से खारिज कर दिया जाता है। कभी-कभी, गलती तथ्यों की एक साधारण नजरिया हो सकती है, लेकिन इससे कोई फर्क नहीं पड़ता। यही कारण है कि यह सुनिश्चित करना बहुत महत्वपूर्ण है कि दावे का फॉर्म जमा होने से पहले उचित परिश्रम से भरा हुआ है।

जब आप अपना आवेदन पत्र जमा कर रहे हैं, तो आपको यह सुनिश्चित करना चाहिए कि आप अपनी स्वास्थ्य परिस्थितियों को सचमुच घोषित करें। आपकी पूर्व-मौजूदा बीमारियों या स्वास्थ्य स्थिति के बारे में गलत जानकारी न केवल आपके दावे को अस्वीकार कर सकती है, बल्कि इसके परिणामस्वरूप आपकी पॉलिसी रद्द हो सकती है। यह पॉलिसी रखने के 10 वर्षों के बाद भी हो सकता है, भले ही पूर्व-विद्यमान बीमारियों को कम प्रतीक्षा अवधि के बाद कवर किया गया हो।

उपरोक्त वर्णित मूल प्रक्रिया है जो नकद रहित दावा करते समय पालन की जाती है। सटीक प्रक्रिया अलग-अलग बीमा प्रदाताओं के साथ थोड़ा भिन्न हो सकती है, या यह ठीक ऊपर वर्णित हो सकती है। आपके कैशलेस स्वास्थ्य बीमा के संबंध में प्रक्रियाओं में अच्छी तरह से ज्ञात होना आपके लिए निर्भर है। उचित दावा प्रक्रिया का पालन नहीं करना एक और कारण है कि आपके दावे से इनकार क्यों किया जा सकता है।

जैसे ही आपको अपनी बीमा पॉलिसी मिलती है, सुनिश्चित करें कि आप दावे की प्रक्रिया से अच्छी तरह से जानते हैं, इसलिए जरूरत पड़ने पर आप उचित कदम उठा सकते हैं।

कुछ बीमारियां या परिस्थितियां हैं जिन्हें किसी विशेष स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में बहिष्कार के रूप में माना जाता है। यह फिर से आप के बारे में जानने के लिए है। यदि आपको बहिष्करण में सूचीबद्ध स्थिति के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया है, तो आप अपनी बीमा कंपनी के साथ इसके लिए दावा दायर नहीं कर पाएंगे।

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के तहत शामिल नहीं होने वाले कुछ स्थायी बहिष्कार हैं:

• युद्ध या इसी तरह के खतरों के कारण बीमारियों की चोटें
• प्रत्यक्ष रूप से / परोक्ष रूप से यौन रोगों, या एचआईवी के कारण बीमारियों का अनुबंध
• गर्भावस्था को बदलने के लिए उपचार
• प्रजनन उपचार
• एक लाइसेंस रहित चिकित्सक द्वारा उपचार
• मोटापा
• आत्म-चोट लगने वाली चोटें
• चिकित्सकीय या कॉस्मेटिक उपचार
• जन्मजात बीमारियां
• वैकल्पिक उपचार

अस्थायी बहिष्करण उन बीमारियों को संदर्भित करता है जो एक निर्धारित समय अवधि के लिए स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के तहत कवर नहीं होते हैं, जिन्हें प्रतीक्षा अवधि के रूप में भी जाना जाता है, और यदि आप अस्थायी बहिष्करण बीमारी के लिए चिकित्सा उपचार का दावा करते हैं, तो आपका दावा अस्वीकार कर दिया जाएगा।

स्वास्थ्य बीमा में अस्थायी बहिष्कार के रूप में इलाज किए जाने वाले कुछ उपचार हैं:

• पॉलिसी की शुरुआत से 30 दिनों के लिए किसी भी स्वास्थ्य बीमा का दावा, आकस्मिक चोटों को छोड़कर
• पूर्व मौजूदा बीमारियों में कंपनी के साथ निरंतर स्वास्थ्य बीमा कवरेज के 1 - 4 साल की प्रतीक्षा अवधि (कंपनी से कंपनी में भिन्न होती है)
• मोतियाबिंद या हर्निया जैसे रोग लगभग 2 वर्षों की प्रतीक्षा अवधि के बाद कवर किए जाते हैं

कई कारण हो सकते हैं कि नकदी रहित दावे से इनकार क्यों किया जा सकता है, लेकिन जब आपकी दावा कंपनी अस्वीकार कर देती है तो आपकी बीमा कंपनी हमेशा उन कारणों को सूचीबद्ध करती है। हालांकि, जब आप सही ज्ञान और परिश्रम के साथ दावा दायर करते हैं, तो आपके स्वास्थ्य बीमा दावे से इनकार करने का कोई कारण नहीं है।